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信赖书（样张）

 兹有___________________中小学________年龄______班________我们（信息证号：__________________________）家長不能够陪伴至注射点注射新式冠状病原体肺炎疫苗，特代为_________________________（被授权委托人体份证号：________________________，保持电话号码号：__________）代发陪伴，并受权签署协议《知情人许可书》。

 受托人真实姓名：_____________________    

与受种者关心：___________________

协助生命健康权份证密码：_______________

协助人搞好关系办公电话：_________________

年月日：___________________________